PROBLEME ȘI TULBURĂRI DE EXTERNALIZARE LA COPII: CUM LE ABORDĂM ÎN CERCETARE ȘI TERAPIE?

 Din postura rolului de părinte suntem adesea puși în fața unor provocări, fie că vorbim de conflicte sau bătăi la locul de joacă, probleme școlare și așa zisele „tantrumuri” înainte de culcare, cărora trebuie să le facem față în mod eficient dacă ne dorim ca copilul nostru să ajungă un adult funcțional. 

Acest articol are scopul de a informa cititorii cu privire la tulburările de externalizare, anumiți factori de risc de care putem ține cont, precum și diferite forme de psihoterapie care s-au dovedit eficiente în tratarea lor.

Unii copii pot avea probleme sau pot să dezvolte tulburări de externalizare încă din preșcolaritate, acestea manifestându-se prin agresivitate verbală și/sau fizică, sfidare, vandalism sau chiar delincvență și furt. Părinții apelează la psihoterapie în cazul problemelor de externalizare a copiilor deoarece acestea afectează în mod direct relațiile cu oamenii din jur, fiind destul de ușor de identificat. Este, de asemenea, important să nu uităm nici de existența tulburărilor de internalizare, care sunt poate și mai grave și mai dificil de identificat. Tulburările de internalizare se referă la afectele negative pe care copii sau adolescenții nu știu cum să le regleze și rămân ascunse, adică sunt interiorizate. În această categorie regăsim anxietatea, depresia și izolarea socială (Hersh et.,al 2016). Subiecte care vor fi abordate cu altă ocazie.

În capitolul „Tulburări de comportament, de control al impulsurilor și de conduită” din DSM-V găsim criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduită. Aceasta este definită drept un tipar repetitiv și persistent în care sunt încălcate drepturile altora și normele sociale. Putem recunoaște această tulburare prin prezența agresiunii împotriva persoanelor și animalelor (manifestă cruzime, inițiază lupte, terorizează animalele, a purtat o armă asupra sa); distrugerea bunurilor (incendiere deliberată sau distrugere deliberată); înșelăciune sau furt; încălcarea serioasă a regulilor (stă treaz peste ora stingerii, a fugit de acasă de cel puțin 2 ori, chiulește frecvent). 

Ce arată cercetările

O întrebare foarte utilă în cercetarea acestor tulburări este legată de influența culturii în care trăim asupra dezvoltării lor. Într-un studiu (Crijnen et., all 1997), cercetătorii fac o comparație între 12 state în ceea ce privește totalul problemelor de internalizare și externalizare a copiilor, raportate de către părinți. Țările incluse în studiu au fost Australia, Belgia, China, Germania, Grecia, Israel, Jamaica, Puerto Rico, Statele Unite, Norvegia, Suedia, Thailanda, iar copiii selectați aveau între 6 -17 ani. Rezultatele studiului au arătat tendințe de dezvoltare relativ asemănătoare între culturi, unde scorurile totale pentru Externalizare au scăzut odată cu vârsta și scorurile totale pentru Internalizare au crescut odată cu vârsta. Fără excepții semnificative, băieții au obținut scoruri la externalizare mai mari, dar scoruri la internalizare mai mici decât fetele. Copiii din Puerto Rico și din Grecia au obținut cele mai mari scoruri la toate analizele, iar suedezii au avut cele mai mici scoruri la toate intervalele de vârstă, această diferență fiind explicată parțial de Statutul Socio-Economic crescut al famililor din Suedia.

O meta-analiză publicată de Pinquart (2017) a analizat relația dintre comportamentele părintești și stilurile parentale cu probleme de externalizare ale copiilor, bazându-se pe pe un număr foarte mare de studii empirice. Rezultatele acestei analize au arătat că garantarea autonomiei, controlul comportamental, căldura parentală și un stil de parenting autoritativ sunt asociate cu nivele mai mici ale problemelor de externalizare. În contrast, controlul dur (eng. harsh control), controlul psihologic și un stil de parenting autoritar, permisiv sau neglijent au fost asociate cu un număr mai mare de probleme de externalizare. Pentru a reduce apariția problemelor de externalizare studiul relevă încă o dată importanța cultivării unui stil de parenting autoritativ bazat pe căldură, înțelegere reciprocă și stabilirea unor limite comportamentale clare, în detrimentul unui stil de parenting autoritar, caracterizat printr-un un control riguros al copilului și limitarea autonomiei sau a libertății de exprimare.

Un alt studiu (White et., al 2012) sugerează că deficitele de autoreglare, atât cele care implică reglarea comportamentală (modularea comportamentelor și emoțiilor și schimbarea setului cognitiv într-un mod flexibil), cât și metacogniția (planificarea, organizarea, inițierea și susținerea orientată spre viitor, rezolvarea problemelor în memoria de lucru), sunt responsabile de relația dintre agresivitatea reactivă și probleme de exteriorizare și internalizare. Așadar este important ca părinții să pună accentul pe învățarea unor strategii de reglare emoțională cât mai timpuriu.

Un alt factor de risc important în dezvoltarea problemelor de externalizare este victimizarea între colegi sau bullying-ul. Aproximativ 10% dintre copiii americani sunt grav sau repetat victimizați și sunt ocazional ținta victimizării de la egal la egal prin comportamente precum bârfitul, amenințările, excluderea din activități, sau chiar violență (Epstein (1990) apud. Reijntjes et., al 2010). Într-o meta-analiză publicată de Reijntjes et. al (2010), autorii au încercat să vadă în ce măsură victimizarea de la egal la egal conduce la modificări în problemele de externalizare. Aceștia au descoperit o relație bidirecțională, adică problemele de externalizare nu sunt doar o consecință a victimizării colegilor, dar și mențin și solidifică statutul copiilor ca victime. Constatările sugerează existența unui ciclu în creștere al victimizării de la egal la egal, în care copiii care prezintă probleme de exteriorizare se comportă în moduri care par să provoace și să mențină atacurile împotriva lor.

Ce se poate face

Dacă problemele comportamentale ale copilului îi afectează funcționarea zilnică este indicat  ca părintele să opteze pentru un program de psihoterapie. Există o multitudine de abordări la care putem apela și care tratează aceste tulburări: Youth-focused operant treatment; Youth-focused CBT; Social Skill Training; Youth-focused play therapy sau chiar Behavioral parent training (Weisz et., al 2004). 

Rezultatele studiului realizat de Kazdin et al. (1994) arată că acei copii care abandonează tratamentul prezintă disfuncții mai mari decât cei care finalizează tratamentul. Această constatare este în concordanță cu experiența clinică, iar încetarea tratamentului înainte de termen este împotriva sfaturilor terapeutului sau echipei clinice.

Youth Focused operant treatment se bazează pe folosirea tehnicilor învățării operante precum: contingențele de consolidare, costul răspunsului și time-out. De exemplu, copiii cu comportamente disruptive de 7-11 ani dintr-o școală din Liban au primit ca întăriri laude și atenție atunci când s-au comportat corespunzător și când au făcut declarații prosociale, iar atunci când au avut un comportament sau verbalizare inadecvată au fost ignorați sistematic, consilierul întorcându-și capul și arătând neinteresat către aceștia (Weisz et., al 2004). 

Youth Focused CBT este aplicată în diferite variațiuni printre care și Problem-Solving Skills Training. Copiii cu probleme de agresivitate, cu vârste cuprinse între 7 și 13 ani, trec prin aproximativ 20 de sesiuni individuale de 45 de minute cu un terapeut pentru a afla pașii de bază ai rezolvării de probleme, practicată inițial prin intermediul jocurilor familiare. Tinerii învață apoi cum să aplice acești pași situațiilor interumane, inclusiv tipurilor de situații care duc deseori la agresiune (Weisz et., al 2004).

Social Skill Training este un program eficient pentru copiii agresivi care sunt respinși de colegii de clasă și este compus din patru elemente. Prima componentă presupune rezolvarea problemelor sociale; a doua componentă presupune joaca pozitivă prin menținerea contactului vizual și a limbajului nonverbal pozitiv, compromisuri și negocieri; a treia componentă este abilitatea de a se integra într-un grup nou prin testarea climatului unui grup și modalități de inițiere a contactelor; iar a patra componentă presupune mecanisme de coping pentru sentimentele de furie prin controlul impulsurilor și modificarea gândurilor furioase.

Youth-focused play therapy a fost testată cu succes printr-un studiu. Bleck și Bleck (1982) au arătat că o serie de 10 sesiuni de grup bazate pe jocuri sunt eficiente pentru elevii claselor a treia cu sfidare și niveluri reduse de lipsă de respect. Sesiunile au fost împărțite în trei părți, prima focusându-se pe creșterea încrederii în grup, coeziunea și conștientizarea sinelui, a doua sesiune presupune discuții despre comportamentele disruptive din școală și consecințele lor, iar a treia sesiune se centrează pe cooperare și feedback pozitiv. Realizarea acestor deziderate are loc prin exerciții distractive de creație ce includ desen, modelare, puzzle-uri (Weisz et., al 2004).

Totodată, Behavioral Parent Training poate fi o soluție curajoasă prin care părinții fac primii pasul spre terapie și învață cum să gestioneze comportamentele copiilor (Weisz et., al 2004). 

Programul MATCH-ADTC (Modular approach to therapy for children with anxiety, depression, trauma or conduct problems) poate fi o opțiune potrivită pentru terapia de grup în contextele școlare, fiind potrivită pentru detectarea atât a problemelor de externalizare cât și pentru cele de internalizare (Hersh et., al 2016).

Concluzie

Mesajul cu care ar trebui să rămânem în minte, ca specialiști dar și din rolul de părinte, este conștientizarea faptului că majoritatea copiilor se lovesc de probleme de externalizare, câțiva dezvoltând și tulburări de conduită, dar ce contează este ca noi să le fim alături și să apelăm la tipurile de tratament care pot face diferența. Abordarea unui stil de parenting autoritativ (diferit de stilul de parenting autoritar) prin care părinții sunt afectuoși, înțeleg nevoile copiilor, comunică asertiv cu aceștia, dar reușesc să impună limite clare și rezonabile, oferă rezultatele cele mai durabile. 

Învățarea timpurie a unor strategii de auto-reglare, oferirea autonomiei copilului, protejarea în fața victimizării și apelarea la psihoterapie sunt doar câteva dintre mijloacele prin care putem face viața copiilor noștri mai ușoară.

Bibliografie:

American Psychiatric Association. (2021). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5(TM)) 5th Edition (5th ed.). DEphently.

Bleck RT, Bleck BL. The disruptive child’s play group. Elem Sch Guidance Couns 1982;17(2): 137 – 41.

CRIJNEN, A. A., ACHENBACH, T. M., & VERHULST, F. C. (1997). Comparisons of Problems Reported by Parents of Children in 12 Cultures: Total Problems, Externalizing, and Internalizing. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(9), 1269–1277. https://doi.org/10.1097/00004583-199709000-00020

Hersh, J., Metz, K. L., & Weisz, J. R. (2016). New Frontiers in Transdiagnostic Treatment: Youth Psychotherapy for Internalizing and Externalizing Problems and Disorders. International Journal of Cognitive Therapy, 9(2), 140–155. https://doi.org/10.1521/ijct.2016.9.2.140

Pinquart, M. (2017). Associations of parenting dimensions and styles with externalizing problems of children and adolescents: An updated meta-analysis. Developmental Psychology, 53(5), 873–932. https://doi.org/10.1037/dev0000295