7 PAȘI CĂTRE SCHIMBARE Intervenția consilerului în adicții în motivarea schimbării comportamentului adictiv

 

Tratamentul dependențelor pornește de la prezumția că nu toți clienții au același nivel de motivație pentru a-și schimba comportamentul. Unii consumatori nu cred că drogul ar fi o problemă pentru ei; alții nu sunt siguri în ce măsură drogul este o problemă, iar alții sunt convinși că își doresc o schimbare dar nu știu ce să facă. Orice abordare, care nu ia în considerare stadiul motivațional al persoanei dependente, pare să ducă la rezistență și la un rezultat mediocru. În cadrul acestei abordări, motivația poate fi înțeleasă ca starea prezentă a unei persoane sau etapa de pregătire pentru schimbare.

Motivația nu trebuie înțeleasă ca o problemă de personalitate sau ca o trăsătură pe care o persoană începe să o arate când iese din cabinetul consilierului în adicții. Motivația este o stare de disponibilitate sau dorința de schimbare, care poate varia de la un moment la altul și de la o situație la alta. Această stare poate fi influențată de mulți factori. Un instrument excelent pentru evaluarea motivației și individualizarea intervențiilor consilierului în adicții la probleme specifice unei persoane, este modelul „Stadiilor schimbării” elaborat de Prochaska și Di Clemente în 1992. Autorii au încercat să înțeleagă cum și de ce se schimbă persoanele, fie singure, fie cu ajutorul consilierului în adicții. Ei au descris o serie de stadii pe care le parcurge o persoană în procesul de schimbare a unui comportament indezirabil. Acestea sunt: precontemplare, contemplare, pregătirea, acțiunea, menținerea, recăderea. Se pare că aceste etape sunt variabile atât pentru schimbarea pe care cineva o realizează singur, cât și pentru schimbarea realizată cu ajutorul consilierului în adicții.

     1. Precontemplarea – “Nu am absolut nicio problemă” - reprezintă stadiul iniţial de la care poate porni schimbarea. Persoana îşi acceptă propriul comportament şi nu intenţionează să modifice ceva în această privinţă. În acest stadiu, pentru individ, nu există nici o problemă. Clientul nu are intenția schimbării comportamentului în viitorul apropiat, deoarece nu conștientizează gravitatea problemei: “Nu pot vedea soluția. Nu pot vedea problema” și în mod tipic, este complet nemotivat să se schimbe sau să caute tratament. Familia, prietenii, vecinii conștientizează că cel apropiat are o problemă.

Unii toxicodependenţi ajung în cabinetul de consiliere când sunt în precontemplare. Ei nu vin din proprie iniţiativă, ci la rugăminţile sau la presiunile unor persoane apropiate. Aceştia nu sunt motivaţi să se schimbe, ei se simt bine aşa cum sunt. Comportamentul lor prezintă o problemă pentru ceilalţi, nu pentru ei. 

„Precontemplatorii sunt descrişi, în general, ca oameni nemotivaţi. Aceasta este o judecată morală, nu una obiectivă. Înseamnă de fapt că nu sunt motivaţi să facă ceea ce vor ceilalţi să facă. Dar precontemplatorii sunt foarte motivaţi, dar sunt motivaţi să continue comportamentul lor, nu să-l schimbe” (Gerald Bennet, 1989, p. 17, apud. Mitrofan I., 2003).

Rolul consilierului în adicții: poate să-i câştige încrederea clientului, respectându-i opţiunile și oferindu-i informaţii pertinente despre cum ar putea să limiteze, să ţină sub control posibilele efecte negative ale drogului. De exemplu, pentru drogurile injectabile, să insiste pe modalităţile de prevenire a diverselor boli (hepatită, HIV). Deşi aceste strategii s-ar putea să semene, la o primă vedere, cu o încurajare a consumului, ele nu fac decât să prevină neplăceri mai mari (contactarea unei boli sau săvârşirea unor acte penale, de exemplu). Oricum, în această etapă, persoana nu este deschisă schimbării. 

     2. Contemplarea - “Vreau și nu prea vreau” Clientul poate realiza posibilitatea existenței unei problemeși începe să se gândească serios să o rezolve, dar nu s-a angajat în iniţierea unei acţiuni, este ambivalent în ceea ce privește necesitatea schimbării, uneori menţinându-se în acest stadiu pe perioade lungi de timp, fiind conştient de existenţa unei probleme, dar fiind incapabil de a se pune în mişcare pentru a o rezolva.

Caracteristica acestei etape este ambivalenţa motivaţională. Clientul a conştientizat unele efecte negative ale drogului şi o parte din sine ar vrea să renunţe la consum, însă este încă foarte ataşat de beneficiile consumului. Un contemplator vrea şi nu prea vrea să renunţe la drog. Chiar dacă au apărut probleme de sănătate, familiale sau de serviciu, există celălalt taler al balanţei pe care pot fi aşezate avantajele, ca de exemplu faptul că se simte relaxat sau plin de energie, fără griji şi probleme, că este acceptat de un grup de prieteni sau că are o părere mai bună despre sine în momentele de „high”

„Contemplarea este stadiul în care mulţi clienţi aşteaptă o informaţie care să îi determine să facă schimbarea. Ei speră ca o anumită informaţie să decidă pentru ei. Oricum, indivizii şi nu informaţia iau decizia, aşa că persoana contemplatoare poate intra într-o aşteptare foarte neproductivă” (Carlo DiClemente în W. Miller, S. Rollnick, 1989, p. 195, apud. idem).

Rolul consilierului în adicții: pentru a interveni în această etapă există tehnici specifice interviului motivaţional care pot fi utilizate de către consilierul în adicții cu scopul creşterii conştientizării şi stimulării conflictului motivaţional până la ajungerea într-un punct decizional, ambivalenţa fiind o caracteristică foarte des întâlnită în cazul consumatorilor de droguri și un obstacol greu de depăşit de către aceștia. 

     3. Dezvoltarea unui plan şi pregătirea pentru acţiune. Clientul a decis deja că are o problemă și este pregătit să se schimbe în viitorul apropiat. Este pe punctul de a acţiona. E posibil ca în trecut să fi încercat şi să fi eşuat în schimbare. Totuşi, a învăţat lecţii preţioase din încercările de schimbare trecute. Clientul a petrecut ceva timp gândindu-se la rezolvarea problemei şi îşi propune iniţierea unei schimbări imediate.Această fază este descrisă ca o scurtă fereastră către șansă, care este deschisă pentru un timp, dar dacă accesul la consilierenu este posibil, se închide și procesul de schimbare se întrerupe.

Dacă persoana s-a decis să facă următorul pas către stoparea consumului, spunem că ne aflăm în etapa hotărârii, când este deja pregătită pentru acţiune. Dar, decizia pentru schimbare nu înseamnă că schimbarea se va realiza în mod automat. 

Rolul consilierului în adicții: prin strategii specifice, să întărească decizia luată şi să-l ajute pe client să găsească cele mai accesibile și eficiente modalităţi de punere în practică a deciziei luate.

În această etapă ambivalenţa nu este definitiv şi irevocabil rezolvată. Ea este și va rămâne, chiar dacă la o intensitate mai scăzută, o caracteristică a persoanei. De aceea, lucrul consilierului în adicții include și aici strategii de rezolvare a ambivalenţei.

     4. Acțiunea - Clientul alege o strategie pentru schimbare și se comportă ca atare. Este mai deschis și activ implicat spre modificarea comportamentului, a experienţelor şi mediului pentru a-şi rezolva problemele și deja se pot observa unele progrese.O dată ce decizia pentru schimbare a fost luată, trecem la etapa acţiunii. Clientul se angajează în diferite acţiuni care au ca scop realizarea schimbării. 

Rolul consilierului în adicții: de a monitoriza progresele făcute de client, de a-i oferi suport, de a-l ajuta să aibă încredere în sine și în capacitatea sa de a duce la capăt ceea ce şi-a propus. Ajuns în această etapă, clientul s-ar putea să simtă nevoia să întrerupă şedinţele de consiliere, pentru că are impresia că şi-a rezolvat problema. Dacă nu sunt dificultăţi în punerea în practică a planului de acţiune, şedinţele pot fi rărite, dar consilierea trebuie continuată, pentru că renunţarea la comportamentul adictiv presupune o asistenţă de specialitate mai îndelungată.

În mod normal stadiul acţiunii durează 3-6 luni pentru a fi complet, pentru că este nevoie de timp pentru a stabiliza un nou model comportamental. 

     5. Menținerea - “Nimic mai ușor decât să te lași, eu am făcut-o de o mie de ori”- constă în stabilizarea noului comportament. Este o fază dificilă pentru client și pentru a-l ajuta să-l parcurgă, consilierul în adicții va trebui să conceapă împerună cu clientul un plan individualizat de intervenție. Așa cum spunea Mark Twain despre țigări: “Nimic mai ușor decât să te lași, eu am făcut-o de o mie de ori”, tratamentul în această perioadă va trebui centrat pe ajutorul dat clientului de a rămâne abstinent.

Evaluarea bio – psiho - socială va trebui repetată frecvent, clientul conștientizând propria situație la începutul tratamentului, în momentul prezent și de ce situația s-a îmbunătățit. Reacțiile clientului la acest tip de discuție sunt de maximă importanță și ne ajută să determinăm nevoile lui unice în această fază a tratamentului. Consilierea trebuie să fie ajustată în funcție de aceste nevoi, în așa fel încât evaluările următoare să arate un progres continuu și aderența la tratament.

În acest stadiu, persoana încearcă să consolideze progresele realizate şi încearcă să evite posibilele regrese.

Rolul consilierului în adicții: va antrena clientul să găsească strategii eficiente de a preveni recăderile. Acestea constau fie în construcţia unor abilităţi necesare clientului (astfel încât el să nu se mai refugieze în consum în locul confruntării realităţii) și în realizarea unor modalităţi de a face faţă pulsiunii de a consuma drog. Toţi toxicodependenţii experimentează „pulsiuni/ pofte”, ce variază ca intensitate şi frecvenţă în timp (uneori sunt trecătoare, alteori pot persista ore). Mulţi clienţi susţin că aceste pulsiuni pot apărea chiar după ani de zile după ce adicţia a devenit controlabilă, însă cu timpul ele devin mai rare şi mai puţin intense. Pentru că sunt situaţii cu risc crescut pentru recădere, în cabinetul de psihoterapie este necesar să fie dezvoltate strategii de a rezista pulsiunii.

     6. Recăderea apare atunci când planul pus la punct pentru menținere eșuează și clientul se întoarce în stadii de consum al drogului premergătoare consilierii. Recăderea nu trebuie văzută ca un eșec al tratamentului ca un întreg, ci doar a unui plan specific al său. Din acest eveniment se poate învăța și se pot pune bazele unui plan mai bun și o întoarcere rapidă în stadiul de menținere. Se consideră că parcurgerea repetată a ciclului se face în formă de spirală, fiecare recădere constituindu-se într-o experiență ce va fi utilă ulterior.

Cercetătorii americani apreciază că pentru tinerii consumatori de heroină apare șansa maximă de menținere a abstinenței după opt astfel de parcurgeri ale ciclului. Modelul propus consideră recăderea o întâmplare normală sau o fază suplimentară. Atunci când avem prilejul, le spunem clienților noștri: “fiecare consum punctual sau recădere te apropie cu un pas de recuperare”. Aceasta nu înseamnă, bineînțeles, că stimulăm persoanele spre recădere, ci că le oferim o perspectivă realistă pentru a evita demotivarea, demoralizarea sau prăbușirea atunci când se produce o recădere.

După întreruperea consumului de droguri apare o provocare încă și mai complexă. Schimbarea temporară a unui comportament nedorit este relativ ușoară pentru mulți, dar menținerea acestei schimbări este mult mai dificilă. Adevăratul test al schimbării pentru un dependent este schimbarea pe termen lung, susținută de-a lungul câtorva luni. În acest stadiu de menținere, noul comportament se impune tot mai ferm și amenințarea întoarcerii la vechile modele devine din ce în ce mai puțin frecventă și din ce în ce mai puțin intensă. 

Rolul consilierului în adicții: Să ajutăm clienții să-și crească sentimentul propriei eficiențe este poate cea mai importantă sarcină în acest stadiu (Di Clemente, 1991). Menținerea nu este absența schimbării, ci, dimpotrivă, continuarea schimbării (Prochaska și Di Clemente). Mulți dintre cei care întrerup consumul de droguri au o alunecare sau o recădere, cel mai adesea în primele 90 zile de la inițierea abstinenței. Alunecarea reprezintă orice violare a unor reguli auto-impuse pentru a menține un comportament de abstinență sau de reducere a paternului adictiv. Alunecarea este definită ca fiind priza inițială de drog, după ce individul și-a propus să se abțină de la acea substanță. De asemenea alunecarea poate fi o modalitate de a descoperi unele puncte vulnerabile ale planului schimbării, oferind oportunitatea revizuirii acestuia.

Testul schimbării comportamentale îl reprezintă menţinerea comportamentului timp de câţiva ani. Însă, atât în stadiul acţiunii, cât și al menţinerii, se poate ca persoana să se reîntoarcă la vechiul comportament de consum.

Recăderea poate apărea din motive variate: fie persoana a experimentat o dorință de consum foarte puternică, căreia nu i-a putut face faţă, fie în viaţa acesteia s-a întâmplat un eveniment cu rol de stressor, care a determinat recăderea. Persoana care a reluat consumul de droguri se întoarce la consilier demoralizat, fără încredere în sine și cu teama că vechiul său comportament s-ar putea să fie imposibil de depăşit. 

Rolul consilierului este de a-l ajuta pe acesta să-şi recapete încrederea în sine, în posibilitatea de a putea depăşi comportamentul adictiv. Vor fi necesare acum modalităţi de a-i creşte motivaţia pentru schimbare (care scade simţitor în urma recăderii), de a-i reîntări decizia pentru acţiune și menţinere. Căci ciclul reîncepe. O dată, de câteva ori, până când schimbarea se realizează. Aceasta este perspectiva optimistă. Din păcate, este posibil ca schimbarea să nu se producă și viaţa persoanei să fie o continuă pendulare între abstinenţă și consum.

     7. Terminarea procesului de schimbare a comportamentului. Procesul de schimbare a fost completat și nu este necesară continuarea eforturilor pentru evitarea regreselor, astfel încât persoana simte o încredere totală în capacitatea sa de a înfrunta cu succes orice dificultate ulterioară.